ฟังให้ชัด…อาการปวดท้อง!!!”คณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ”เผยความรู้การรักษา…มิเช่นนั้น อันตรายถึงชีวิต!

จากกรณีผู้ใช้เฟซบุ๊กชื่อ nu-sajee kornrawee โพสอุทาหรณ์อย่าให้ 1 ชีวิตต้องเสียไป กับคำว่า “รอ”

โดยในคลิปนี้จะเห็นว่าเด็กผู้ชายอายุประมาณ 15 ปี มีอาการปวดท้องมากจนต้องส่งฉุกเฉินจากโรงพยาบาลดังในเมือง จังหวดเพรชบุรี ไปโรงพยาบาลใกล้เคียง จนถึงเช้าของวานนี้แต่พยาบาลบอกให้ รอ กระทั่งน้องปวดท้องทนไม่ไหว แต่พยาบาลก็ยังบอกให้รอ จนน้องช็อคหมดสติล้มลง และทำ CPR จนรู้สึกตัวถึงได้การตรวจ จนรู้ว่าเส้นเลือดใหญ่ในกระเพราะแตก หลังจากนั้นน้องช็อคอีก ครั้ง และได้ปั้มหัวใจ แต่ครั้งนี้ น้องเสียชีวิต
อย่างไรก็ตาม ทีมข่าวพยายามสอบถามไปยังโรงพยาบาล ทราบว่า ขณะนี้กำลังตรวจสอบข้อเท็จจริงและเตรียมรายงานไปยังกระทรวงสาธารณสุข รายละเอียดคาดว่าผู้อำนวยการโรงพยาบาลจะเปิดแถลงข่าวความชัดเจน เรื่องนี้ด้วยตัวเอง

อย่างไรก็ตามเมื่อไปดูข้อมูลอาการปวดท้องเฉียบพลันก็ระบุว่า…เนื่องจากอาการปวดท้องมีสาเหตุได้หลากหลาย ความสำคัญของการวินิจฉัยโรค จึงอยู่กับการซักประวัติและการตรวจร่างกายจากแพทย์เป็นสำคัญ ประเด็นที่สำคัญที่สุดคือ ต้องแยกภาวะปวดท้องเฉียบพลันมักเกิดในเวลาอันสั้นเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน มักมีสาเหตุที่จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดหรือต้องให้การรักษาแบบเร่งด่วน อาจมีภาวะแทรกซ้อนทำให้เสียชีวิตได้เร็ว จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยให้ได้ นอกจากนี้ การตรวจอวัยวะในระบบอื่นๆ ที่อยู่ใกล้เคียงกับอวัยวะในช่องท้องที่อาจมาด้วยอาการปวดท้องก็มีความจำเป็น เช่น ผู้ป่วยเส้นเลือดหัวใจตีบ อาจมาด้วย อาการปวดจุกลิ้นปี่ หรือผู้ป่วยที่มีปอดอักเสบบริเวณชายปอดด้านขวา อาจมาด้วยอาการเจ็บชายโครงด้านขวา เป็นต้น

พื้นฐานความรู้เกี่ยวกับอาการปวดท้องแบบเฉียบพลัน
ประเด็นสำคัญและจำเป็นต้องมีก็คือ ประวัติของตำแหน่งที่ปวด ลักษณะอาการปวด ระยะเวลาและลำดับความการดำเนินไปของอาการ ความรุนแรง รวมถึงสิ่งกระตุ้น ให้ปวดมากขึ้นหรือลดอาการปวดลง ซึ่งมีข้อมูลที่ควรให้ความสำคัญ ดังนี้
1. ตำแหน่งที่ปวด
เนื่องจากระบบประสาทความรู้สึกเจ็บปวด ของอวัยวะในช่องท้องที่มีลักษณะเป็นเหมือนโยงใยของเส้นประสาทซึ่งมารวมที่ผิวหน้าท้อง จึงเป็นข้อกำหนดในการกดตำแหน่งว่าตรงกับอวัยวะใด โดยทั่วไปเส้นประสาทที่ได้รับความรู้สึกเจ็บปวดจากอวัยวะในช่องท้องจากหลาย ๆ อวัยวะจะส่งไปยังไขสันหลังที่อยู่แนวกลางของลำตัว โดยรับความรู้สึกมาจากทั้งสองข้าง ซ้ายและขวา ทำให้ผู้ป่วยมักบรรยายอาการปวดในแนวกลางลำตัว แต่ถ้าอวัยวะบางอย่างที่มีอยู่สองข้าง เช่น ไต หรือรังไข่ อาจมีโรคหรือความผิดปกติอยู่ด้านใดด้านหนึ่ง ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยทราบตำแหน่งปวด ข้างนั้นๆ ได้ชัดเจนขึ้น
อวัยวะในช่องท้อง มีวิธีการแบ่งได้ 2 แบบ คือ แบ่งตามตำแหน่งที่อยู่ และ แบ่งตามตำแหน่งที่มักจะส่งความรู้สึกเจ็บปวดมา

แบบแรก อวัยวะในช่องท้องแบ่งได้ตามตำแหน่งที่อยู่เป็น 4 ส่วน คือ ด้านบนซ้าย ด้านบนขวา ด้านล่างซ้าย และด้านล่างขวา ใช้จุดสะดือเป็นศูนย์กลางแบบที่สอง แบ่งตามตำแหน่งที่มักจะส่งความรู้สึกปวดมา อาจแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม
กลุ่มที่ 1 ได้แก่ อวัยวะกลุ่มหลอดอาหารส่วนปลาย กระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กส่วนต้น ตับและถุงน้ำดี และตับอ่อน จะมีตำแหน่งที่ปวดพบได้บริเวณระหว่างลิ้นปี่จนถึงระดับเหนือสะดือ
กลุ่มที่ 2 ได้แก่ อวัยวะลำไส้เล็กส่วนปลาย ลำไส้ใหญ่ส่วนต้นๆ 2/3 ส่วนแรก และไส้ติ่ง โดยจะมีตำแหน่งที่ปวดในบริเวณรอบๆ สะดือ
กลุ่มที่3 ได้แก่ ลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย คือ 1 ใน 3 ส่วนด้านปลายของลำไส้ใหญ่ทั้งหมดที่มักจะมีตำแหน่งปวดบริเวณระหว่างสะดือถึงหัวหน่าว

นอกจากนี้ ต้องทราบว่าสิ่งที่จะกระตุ้น เส้นประสาทที่นำอาการปวดท้องได้ มีอยู่ 3 ลักษณะหลักๆ คือ การดึงรั้งของอวัยวะภายใน ภาวะอักเสบ และภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะนั้นๆ ถ้าอวัยวะที่เป็นสาเหตุของอาการปวดท้องนั้นมีภาวะแทรกซ้อน ลุกลามมาถึงเยื่อบุช่องท้อง จะช่วยให้ระบุตำแหน่งที่ปวดได้ดีขึ้น เพราะเยื่อบุช่องท้องมีจำนวนเส้นประสาทที่มาเลี้ยงมากกว่าอวัยวะในช่องท้อง

ปัญหาที่สำคัญ อันหนึ่งของการประเมิน อาการปวดท้องก็คือ บางครั้ง ตำแหน่งที่ปวดก็ไม่ตรงกับตำแหน่งที่อยู่ในอวัยวะภายใน หรือที่แพทย์เรียกว่า “Referred Pain” เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องทราบและพบได้บ่อย โดยผู้ป่วยจะบอกตำแหน่งที่ปวด ห่างไปจากอวัยวะในช่องท้องที่เป็นสาเหตุ เพราะเส้นประสาทที่นำความรู้สึกปวดจากอวัยวะภายใน วิ่งเข้าสู่ไขสันหลังในระดับที่อาจไม่ตรงกับตำแหน่งของอวัยวะภายในนั้นๆ ทำให้การแปลผลอาการปวดผิดพลาดไปได้ เช่น ระบบนำประสาทของอวัยวะท่อน้ำดี จะนำความรู้สึกปวดเข้าสู่ไขสันหลังในระดับที่เป็นทางเข้าเดียวกับเส้นประสาทของบริเวณผิวหนังสะบัก หัวไหล่ และหลัง จึงทำให้ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำดีอักเสบมีอาการปวดร้าวที่ท้องด้านขวาบน และร้าวไปหัวไหล่ขวาได้ เป็นต้น นอกจากนี้ตำแหน่งอาการปวดท้องอาจมีการเปลี่ยนแปลง ไปตามการดำเนินโรค และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น จึงควรให้ความสำคัญลักษณะอาการปวดท้อง ร่วมกับตำแหน่งที่อาจเปลี่ยนแปลงไปได้

2. ความรุนแรง ระยะเวลา และลำดับการดำเนินไปของอาการ อาจช่วยบอกสาเหตุของโรคได้ เช่น ลักษณะการปวดท้องที่เกิดขึ้นรวดเร็ว เป็นนาที หรือมีการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่แย่ลงภายใน 1 – 2 ชั่วโมง มักมีเหตุจากโรคที่มีความรุนแรงถึงแก่ชีวิตที่ต้องให้การรักษาแบบฉุกเฉิน โดยเฉพาะต้องแยกให้ได้ว่าเป็นโรคต้องรักษาโดยการผ่าตัดหรือไม่ ผู้ป่วยมักให้ประวัติว่าปวดมากอย่างที่ไม่เคยปวดมาก่อน ร่วมกับมีลักษณะทางคลินิกที่เป็นตัวยืนยันว่าปวดมากจริง เช่น ชีพจรเต้นเร็วเกินกว่า 100 ครั้ง/นาที และความดันเลือดตกต่ำกว่า 90/60 มม.ปรอท ร่วมกับมีอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น มีเหงื่อออก หน้าซีด หรือเป็นลม

ตัวอย่างโรคที่มาด้วยอาการปวดเฉียบพลัน มีความรุนแรง และมีการเปลี่ยนแปลง ในทางแย่ลงอย่างรวดเร็ว เช่น กลุ่มที่มีการฉีกขาดของผนังอวัยวะในช่องท้อง เช่น มีเหงื่อออก หน้าซีด หรือเป็นลม
ตัวอย่างโรคที่มาด้วยอาการป่วยเฉียบพลัน มีความรุนแรง และมีการเปลี่ยนแปลงในทางแย่ลงอย่างรวดเร็ว เช่น กลุ่มที่มีการฉีกขาดของอวัยวะในช่องท้อง เช่น เส้นเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด เยื่อบุเนื้อตับปริ หรือกำลังจะฉีกขาดจากเลือดที่คั่งภายในเนื้อตับ หรือกลุ่มที่มีการอุดตันของลำไส้เล็กหรือลำไส้ใหญ่ที่เริ่มมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ลำไส้เล็กอุดตันจากไส้เลื่อนแบบเฉียบพลัน เป็นต้น

3 ลักษณะของอาการปวดท้อง

ลักษณะของอาการปวดท้อง โดยส่วนใหญ่จะมี 3 รูปแบบ ที่พบได้บ่อยๆ

1. ลักษณะที่ปวดจำเพาะของท่อทางเดินน้ำดีอุดตัน และ/หรือถุงน้ำดีอักเสบ คือมีลักษณะปวดรุนแรง ต่อเนื่อง ยาวนานเป็นชั่วโมงถึงหลายชั่วโมง ตำแหน่งปวดอยู่ที่ลิ้นปี่และ/หรือชายโครงขวา และมักไม่มีช่วงหายปวด หรือเรียกว่า หรือเรียกว่า Biliary Pain
2. ปวดบิดๆ หรือที่เรียกว่า Colicky Pain เป็นลักษณะปวดท้องที่เป็นพักๆ มีช่วงที่เบาปวดจนเกือบหายสนิท หรือหายสนิท ระยะเวลาปวดเป็นนาที เป็นอาการที่พบบ่อย เช่น ปวดท้องเวลาถ่ายท้องเสีย หรือปวดจากลำไส้บิดเกร็งเวลามีความเครียด เป็นต้น
3. ปวดจากอวัยวะภายในนั้นๆ ที่มีอาการอักเสบเกิดขึ้น มักไม่มีลักษณะจำเพาะ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของอวัยวะนั้นๆ และโรคที่เกิดขึ้น เช่น ตับ ถ้ามีขนาดใหญ่โตขึ้นแบบเฉียบพลัน ไม่ว่าจากสาเหตุโรคตับอักเสบเฉียบพลันจนตับมีขนาดบวมโตก็ทำให้ปวดได้ มักรู้สึกปวดตื้อๆ แน่นจุกด้านขวาบน หรือกรณีที่พบว่ามีก้อนฝีในตับ หรือมีการอักเสบเกิดขึ้นในเนื้อตับก็ทำให้ปวดตื้อ จุกแน่นชายโครงขวา อาจมีจุดกดเจ็บชัดเจนได้เวลากดบริเวณตับที่ชายโครงขวา เป็นต้น โดยทั่วไปมักพบอาการร่วมอื่นๆ ของสาเหตุโรคตับนั้นๆ ด้วย เช่น พบว่ามีอาการตัวและตาเหลืองในกรณีโรคตับอักเสบเฉียบพลัน หรือตรวจพบไข้หนาวสั่นได้ในกรณีโรคฝีในตับ เป็นต้น
4. ปัจจัยจำเพาะของผู้ป่วยรายนั้นๆ
เราสามารถใช้ปัจจัยจำเพาะของผู้ป่วยร่วมกับประวัติปัจจัยที่มีผลต่ออาการปวด นำมาพิจารณาเป็นส่วนประกอบในตอนท้าย เช่น อาการปวดท้องที่เกิดในผู้ป่วยโรคเอดส์ ที่มีภูมิคุ้มกันร่างกายที่ต่ำลงมากๆ มักมีโอกาสเกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสเพิ่มขึ้น จึงจำเป็นต้องมีข้อมูลทางสถิติมาใช้ประกอบ ผู้ป่วยสูงอายุมักให้ประวัติอาการปวดท้องเฉียบพลันที่น้อยกว่าความเป็นจริง และอาจตรวจหาสาเหตุได้ยากกว่า และต้องนึกถึงพยาธิสภาพของภาวะเส้นเลือดในช่องท้องผิดปกติร่วมด้วยบ่อยขึ้น เป็นต้น

สรุป
เนื่องจากอาการปวดท้องแบบเฉียบพลันมีสาเหตุได้หลากหลาย ความสำคัญของการวินิจฉัยโรคได้ จึงอยู่ที่การซักประวัติและการตรวจร่างกายจากแพทย์ เป็นสำคัญ ประเด็นที่สำคัญที่สุดคือ ต้องแยกภาวะปวดท้องเฉียบพลันและเรื้อรังออกจากกัน ตรวจสัญญาณชีพ (อุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต) ที่เป็นข้อมูลที่จำเป็น ดังนั้น ผู้ป่วยควรให้ความร่วมมือกับแพทย์ในการซักประวัติและการตรวจร่างกาย เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง และนำไปสู่การวินิจฉัยโรคที่มีโอกาสผิดพลาดน้อยที่สุด

รศ. นพ. ดร. สมบัติ ตรีประเสริฐสุข
สาขาวิชาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย